АДАПТАЦІЙНІ СТРАТЕГІЇ Й РЕСУРСИ ПОДОЛАННЯ ТРИВОЖНОСТІ ТА СТРЕСУ ХВОРОБИ ПАЦІЄНТКАМИ З РАКОМ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Пацієнти з раком молочної залози відчувають високий психологічний тягар з моменту встановлення діагнозу і протягом усього життя.

Тривожно-депресивні розлади, які фіксуються на різному рівні прояву у всіх хворих на рак молочної залози викликають підвищення поширеності неадаптивних типів відношення до хвороби, дезадаптивну спрямованість особистісно-обумовлених форм реагування, зниження всіх показників рівня якості життя. Між різними клінічними варіантами тривожно-депресивних розладів існують відмінності в структурі особистісно-обумовлених форм реагування, структурі внутрішньої картини хвороби, соціально-особистісних компетенцій, особистісного ставлення до хвороби та їх взаємозв'язках з вираженістю психопатологічних розладів, що слід враховувати при розробці програм психологічного супроводу для цього контингенту хворих.

Незважаючи на спільну психічну травму, спричинену захворюванням на рак молочної залози (РМЗ), пацієнтки демонструють різні рівні психологічної компенсації. Під психологічною компенсацією розуміється система внутрішніх механізмів і психологічних стратегій, які дозволяють особистості адаптуватися до надзвичайного стресу, викликаного важким онкологічним діагнозом. Ці механізми не тільки сприяють підтримці психоемоційної рівноваги, але й забезпечують пацієнткам можливість зберегти або відновити психологічну стійкість у складних обставинах, пов’язаних із діагнозом. При цьому рівень компенсації залежить від багатьох факторів, серед яких індивідуальні особливості пацієнток, їхнє ставлення до діагнозу, мотивація до лікування, особисті та соціальні ресурси. Мотиваційні тенденції виступають ресурсом подолання особистістю стресу високої інтенсивності [13; 1].

Одним із важливих ресурсів подолання хвороби є позитивний настрій на боротьбу з наслідками захворювання, що супроводжується мотивацією досягнення цілі та стійкістю у здійсненні задуманого (С.Д. Максименко, С.Б. Кузікова, В.Л. Зливков, Н. Пророк, О. Запорожець, М. С.Крапива, О.О. Литвиненко) [3; 10; 12; 7].

Мотивація досягнення пов'язана з орієнтацією пацієнта на успіх у подоланні ситуації хвороби Така мотивація вказує на наявність готовності людини до активних дій [7; 2; 11]. Стійкість у досягненні задуманого проявляється інакше: вона свідчить про терпіння пацієнта, прояв послідовності в реалізації дій, наприклад, за умов дотримання приписів лікаря, про варіативність поведінки, наприклад, при зміні тактик лікування та ін (М.О. Орап, Т.Я. Скурський) [9].

Особистісні особливості, на наш погляд, пов'язані з ресурсністю людини у ситуації хвороби. Ними можуть бути схильність до екстернальності або інтернальності, а також відкритість щодо себе та світу.

Говорячи про екстернальність та інтернальність, слід зазначити, що при їх розгляді важливо враховувати вік людини. У молодшому віці переважає схильність до екстернальності. Людина виявляє максимум домагань, який завжди обумовлений внутрішньої мотивацією. Для середнього віку характерно виражене прагнення до самовдосконалення, яке ґрунтується на поглибленому самоаналізі. У старшому віці інтернальність супроводжується пошуком зовнішніх джерел ресурсу, включаючи прагнення до соціальної підтримки [14].

Важливою є також особистісна особливість – відкритість. Включеність до соціальних відносин можлива завдяки тому, що особистість є відкритою системою. Таке поняття сформувалося в персонології (Г. Оллпорт), гуманістичній психології (К. Роджерс), та нині використовується у сучасній науці [за 17].

Розуміння феномену особистості як відкритої системи в контексті проблеми складних життєвих подій включає аналіз здатностей людини до подолання, перетворення, переосмислення обставин, що виникли, вияву мудрості. Показник відкритості розглядається дослідниками як чинник адаптації, тобто. як загальносистемний показник можливості саморозвитку та здатності до самоорганізації, прийняття себе (Г. Науменко, А. Жук, Т. Янчук, І. Толкунова, Л Терещенко, А.С. Задорожна). Відкритість досвіду навіть у важкій життєвій ситуації, дозволяє осмислити і повніше зрозуміти себе та зовнішній світ, за підтримки рівноваги та внутрішньої цілісності (О. Лазорко, Ж. Вірна) [18; 4]. Останнє багато в чому пов'язане з умінням довіряти значимому оточенню [8; 16; 5]. Довіра до значущих людей і довіра до себе розширює можливості людини у зверненні до зовнішніх ресурсів з метою пошуку опори як на себе, так і на інших людей.

Здатність до довірливого погляду на світ та позитивного ставлення до себе багато в чому пов'язані з базисними переконаннями людини.

В якості ресурсів подолання психологічних наслідків загрозливого життю захворювання слід розглянути базові переконання, пов'язані з уявленням особистості про себе (Образ «Я», Удача), як такі, що відображають уявлення про можливість розумного контролю різних обставин життя. Вибір даних базисних переконань виправданий тим, що у ситуації хвороби саме вони виступають мішенями для впливу подібного стресора високої інтенсивності.

У ситуації хвороби людина нерідко переживає почуття неповноцінності, відчуває вину, інтерпретуючи захворювання як фатальну подію. У свою чергу, збереження позитивного Я, надії на сприятливий результат подій, що також співвідносне з уявленням про везіння, дозволяє прийняти ситуацію хвороби, виявити терпимість до тимчасових обмежень, зберегти розсудливість щодо труднощів, побачити нові можливості власного розвитку як особистості [6; 15].

Одним із проявів відкритості світу є вміння пацієнта приймати зовнішню підтримку. Готовність прийняти допомогу відображається у прагненні до одужання та здатності до конструктивної взаємодії з лікарем (М.О. Орап, Т.Я. Скурський) [9]. Відмова пацієнта від соціальної підтримки та прагнення покладатися тільки на себе суттєво ускладнює процес реабілітації (О. Лазорко, Ж. Вірна, М. Орап) [18; 19].

У емпіричному дослідженні були проаналізовані результати інтерв'ю щодо факторів ризику (спадковість, шкідливі умови праці, куріння), думки про чинники, що впливають на збереження здоров'я, про можливість самому впливати на стан свого здоров'я, переваги в проведенні вільного часу, рівня фізичної активності і співставлені з результатами вивчення особливостей адаптаційних стратегій та рівня соціальної підтримки.

Загалом у жінок із захворюванням РМЗ виявився знижений рівень активності, обмежений репертуар. стратегій подолання, недостатня сформованість соціально-особистісних компетенцій «тілесного», «творчого», «духовного» та «соціального» потенціалів, і незадоволеність соціальною підтримкою. При цьому пацієнтки переважно оцінювали як незадовільні соціальні сфери життя (обстановку в суспільстві, сферу послуг і т.і.) у порівнянні зі сферою відносин (з чоловіком, колегами тощо.).

У хворих з рецидивами та вищим рівнем депресивності визначався більш вузький репертуар опанувальної поведінки. Більш сприятливим виявився емоційний стан хворих, які вважають, що вони можуть впливати на стан свого здоров'я.

Особливості стратегій подолання, рівень соціальної підтримки та соціально-особистісних компетенцій виявилися пов'язаними з самопочуттям, характером перебігу захворювання, емоційним станом і особливостями реакції на хворобу.

У результаті статистичного аналізу було виділено шість факторів: «клінічні характеристики хвороби», «характеристики способу життя», «локалізації процесу», «вік і насиченість життя стресовими подіями», «супутні захворювання», «соціальні характеристики».

Аналіз вмісту змінних, що увійшли до кожного фактору, дозволив припустити, що з перебігом хвороби пов'язані не тільки клінічні показники, а й психологічні та соціально-психологічні. Було визначено, що перебіг хвороби пов'язаний, в першу чергу, зі своєчасністю діагностики захворювання та емоційною реакцією на встановлення діагнозу, яка залежить від рівня активності особистості, що виявляється на фізичному, соціальному та психологічному рівнях, соціально-демографічних характеристик (вік, сімейне становище, характер трудовий діяльності), адаптивності стратегій опанування зі стресом, схильності до психосоматичних реакцій, пов'язаної з особистісними особливостями жінок з захворюванням на РМЗ.

За результатами здійсненого аналізу були виділені дві клінічні групи: з несприятливим перебігом хвороби (п=25) і з переважно сприятливим перебігом і прогнозом (п=ЗЗ), проаналізовано співвідношення психологічних ресурсів за різного перебігу хвороби.

Представимо порівняльний аналіз особливостей клініко-психологічних характеристик пацієнтів зі сприятливими та несприятливими клінічними показниками.

Кількість жінок з нещодавно діагностованим захворюванням РМЗ становила 66,7% у групі зі сприятливим перебігом і 43 % – з несприятливим перебігом, довготривало хворіючих виявилося 9% і 30% відповідно. Середня тривалість захворювання в групі зі сприятливим перебігом була вища і склала 5 років, а в другий групі – до 2,6 років. У хворих зі сприятливим перебігом хвороби достовірно частіше відзначався раціональний тип ставлення до захворювання.

Таким чином, сприятливий перебіг захворювання виявився пов'язаним з переважно ранньою діагностикою та сприятливим прогнозом у поєднанні з раціональним відношенням до захворювання.

У дослідженні були виявлені відмінності в групах за рівнем прояву депресивних симптомів і негативних почуттів. На Рис. 1., показано співвідношення пацієнтів з різними рівнями депресивних симптомів у групах. У групі зі сприятливими клінічними показниками виявилося статистично значимо більше пацієнтів з відсутністю симптомів (за φ-критерієм Фішера р≤0,05), і тенденція до більшої кількості хворих з високим рівнем депресії в групі з несприятливими клінічними показниками (n=25) (при р≤0,09).

Рис. 1. Співвідношення пацієнтів з різним рівнем депресивних симптомів при різних варіантах перебігу хвороби

Співвідношення пацієнток з РМЗ з різним типом відношення в групах представлено в Табл. 1.

Таблиця 1

Співвідношення пацієнток з РМЗ з різним типом відношення до загрожуючого життю захворювання в групах з різним перебігом хвороби (%)

У групі з несприятливими клінічними показниками представлені усі види відношення до хвороби, однак у пацієнток, що хворіють давно виявився раціональний чи тривожно-активний тип відношення.

Нами аналізуються ресурси подолання стресу хвороби пацієнтками з діагностованим РМЗ при різному перебігу захворювання. Між групами не виявилося статистичних відмінностей у рівнях копінг-стратегій та соціальної підтримки. Тільки в групі з несприятливими клінічними показниками виявилося більше пацієнтів із вищим рівнем соціальної фрустрації. Аналіз адаптаційних стратегій показав відмінності в ефективності та узгодженості  застосування опанувальної поведінки, рівнях соціально-особистісних компетенцій, що характеризує пацієнток з сприятливими клінічними показниками як більш емоційно стійких, які приймають і поважають себе, вміють брати на себе відповідальність, порівняно з другою групою.

У пацієнтів, які володіють вищим рівнем соціально-особистісних компетенцій, виявився більш високий рівень соціальної підтримки. Здійснений аналіз показав, що пацієнти, які вище оцінили свою «здатність встановлювати ближчі відносини», «впевненість у собі», вище оцінювали й соціальну підтримку. Пацієнтки, у яких траплялися рецидиви, відчували себе більш ізолювальними від оточення, нижче оцінювали свої комунікативні здібності та впевненість у собі. При цьому у жінок, які активніше застосовували проблемно-орієнтовані копінг-стратегії, здатних до вираження емоцій, визнання свободи інших людей, виявлялася більша тривалість хвороби, менше рецидивів, що може характеризувати їх як таких, що мають адекватні психологічні ресурси для подолання стресу хвороби та зниження рівня тривожності.

При сприятливих клінічних показниках більш високий рівень «креативного» потенціалу та «активності щодо власного здоров'я» сприяли активному використанню адаптивних копій-стратегій та вищому рівню соціальної підтримки. Пацієнтки, сімейні відносини яких характеризувалися неблагополуччям, частіше виявляли нездатність проявляти гнучкість та самостійність у поведінці, терпимість до інтересів інших, надавали значення матеріальним цінностям як фактору збереження здоров'я, реагували на захворювання повиттям рівня тривожності чи «песимізму». Результати лікування та прогноз при цьому виявлявся більш несприятливим, ніж у пацієнток, які вважали необхідним для збереження здоров'я займатися самоудосконаленням.

У групі з пасивно-песимістичним ставленням виявився найнижчий рівень показників всіх видів підтримки і рівня включеності у соціальні взаємодії, набагато нижчий рівень опанувальної поведінки. Висока тривожність і недостатній рівень соціально-особистісних компетенцій сприяли емоційно-неблагоприємній реакції на стрес і хворобу, що зумовлювало труднощі у спілкуванні та у встановленні близьких відносин, поєднувалися з невпевненістю в собі, нездатністю відстоювати свої інтереси, залежністю самооцінки від оцінок оточуючих. У цієї групи пацієнток виявилися конфліктні зони, пов'язані з образою, розчаруванням і невмінням прощати себе та інших. Рівень психологічних ресурсів пацієнток цієї групи виявився найнижчим за порівнянням з іншими жінками, хворими на РМЗ.

Аналіз адаптаційних стратегій та ресурсів подолання стресу хворих на РМЗ із тривожно-активним ставленням до хвороби показав, що у цій групі частіше зустрічалися хворі з вищим рівнем освіти (р≤0,009), які виявляли соціальну активність і працюють після досягнення пенсійного віку (p≤0,04). Пацієнтки цієї групи частіше дотримувалися переконання, що для збереження здоров'я важливо мати мету в житті, проте незадоволеність соціальною підтримкою у різних сферах життя сприяла вираженню негативних емоцій щодо до себе і оточуючих. Пацієнтки з високим рівнем тривожності частіше пригнічували негативні емоції, що поєднувалося з несприятливим перебігом хвороби, труднощами у встановленні відносин, які б їх задовольняли. Патогенними чинниками, що сприяли низькій задоволеності соціальною підтримкою і задоволеності «способом життя» виявилася недостатня здатність визнання, що причини невдач можуть ховатися у особистих вчинках, терпимості до інших (р≤0,01). Ресурсними чинниками для цієї групи пацієнток виявилися здатність до вираження емоцій, в том числі й негативних, готовність виявляти активність, спрямовану на поліпшення самопочуття, а додатковим ресурсом виявився високий рівень освіти.

Аналіз адаптаційних стратегій і ресурсів подолання стресу пацієнток з РМЗ із тривожно-пасивним ставленням до хвороби показав, що у групі хворих на РМЗ із тривожно-пасивним ставленням до хвороби частіше, ніж в інших зустрічалися пацієнтки з нижчим рівнем освіти, які мали робочі спеціальності, з високим рівнем тривожності та симптомами депресії, наявністю супутніх захворювань. Пацієнтки цієї групи високо оцінював свою потребу в афіліації та рівень соціальної підтримки. Патогенним фактором для пацієнтів виявився недостатній рівень впевненості в собі, здатності до встановлення контакту, самоприйняття, що впливало на активність в опануванні труднощів. Особливості структури соціально-особистісних компетенцій дозволили охарактеризувати хворих на РМЗ жінок цієї групи як схильних пристосовуватися до змінних обставин, що володіють зниженою здатністю брати на себе відповідальність, схильністю покладатися на думку оточуючих у прийнятті рішень, нижчим розвитком потенціалу волі, що сприяло вибору ними уникаючих стратегій. Внаслідок схильності до залежності від оточуючих, рівень психологічних ресурсів пацієнток цієї групи виявився невисоким та залежить від соціального оточення, проте при плануванні заходів психологічного супроводу здатність приймати підтримку може слугувати опорою.

Адаптаційні стратегії і ресурси подолання стресу хворих з раціональним ставленням u хвороби дозволяє стверджувати, що група пацієнток з діагнозом РМЗ з раціональним відношенням виявилася неоднорідною, куди увійшли пацієнтки, які давно хворіють та адаптувалися до ситуації захворювання, так і з нещодавно діагностованим захворюванням на РМЗ. Рецедиви у тих пацієнток, що довго хворіють були пов'язані зі стресовими подіями, однак на момент дослідження у них не виявилося підвищеного рівня тривожності та депресивних симптомів. Рівень ресурсів виявлявся найбільш високим за порівнянням з іншими групами, особливо за показниками активності та адаптивності поведінки, соціальної підтримки, соціально-особистісних компетенцій.

Отже, найвищий рівень психологічних ресурсів в подоланні хвороби виявляють пацієнтки з захворюванням на РМЗ з раціональним типом особистісного реагування на захворювання. Опорою в психологічному супроводі лікувального процесу можуть виступати високий рівень емоційної стійкості, сформовані соціально-особистісні компетенції, широкий репертуар стратегій опанування стресу. Психологічним ресурсом може слугувати активна позиція у подоланні хвороби, високий рівень соціально-особистісних компетенцій.

Таким чином, високі показники поширеності тривожності та депресії дозволяють зробити висновок, що потрібно вдосконалювати методи медико-психологічної та медико- соціальної допомоги пацієнтам. Оптимальний підхід до діагностики пацієнтів з РМЗ повинен відповідати кільком критеріям:

• необхідно розробити алгоритм оцінки емоційного стану пацієнтів,
• потрібно забезпечити інтегрований мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнта.
• алгоритм повинен відповідати на питання: Хто, що, коли, де, як, як часто і чому (має проводитися скринінг пацієнтів з РМЗ на наявність симптомів тривожності та депресії) і що далі з цим робити;
• необхідно забезпечити безперервність надання медико-психологічної та медико-соціальної допомоги пацієнтам, незалежно від звертання необхідно забезпечити наступність між усіма службами, задіяними в терапії та соціальній підтримці пацієнтів;
• потрібно забезпечити послуги психолога пацієнткам з діагнозом РМЗ, що надаються на стаціонарному рівні

До прикладу, в установі, яка виступила експериментальною базою – Подільський регіональний центр онкології для супроводу пацієнтів у штатному розписі є шість посад клінічних психологів, метою яких є забезпечення якісного супроводу лікувального процесу у ПРЦО.

Алгоритм оцінки емоційного стану пацієнтів та ведення пацієнтів з РМЗ мультидисциплінарною командою потребує схеми, де терапевт поліклініки після того, як пацієнт з РМЗ буде взятий на облік, протягом 12 тижнів повинен направляти всіх пацієнток з РМЗ до психолога, для скринінгу пацієнтів на наявність симптомів тривожності та депресії.

Отже, зазначимо, що актуалізація ресурсів подолання ситуації хвороби опосередкована особистісними особливостями, базисними переконаннями та мотивацією пацієнта.

Важливо підкреслити, що прийняття соціальної підтримки не повинне вести до порушенням особистісних меж пацієнта. Людині необхідно відчувати свободу та особистісну значимість навіть у ситуації хвороби. Відчуття внутрішньої впевненості пацієнта у методах лікування, а також довірливе ставлення до лікаря є основою повноцінної реабілітації. Оптимальною умовою вважається наявність позитивного настрою, відчуття включеності в ситуацію, прояв стійкості у прагненні одужання.

Значимим стає розуміння особистості як відкритої системи в контексті проблеми складних життєвих подій, яка включає аналіз здатностей людини до подолання, перетворення, переосмислення обставин які виникли, прояву мудрості, включаючи активність і дієву позицію самої людини. Останнє стає неможливим без самоприйняття, пов'язаного, у тому числі з переконаннями у доброзичливості зовнішнього світу, його неворожості та контрольованості.

Список використаних джерел

1. Бамбурак Н.М., Гуцман М.С. Динаміка суб’єктивного проживання стресу особистістю. Науковий вісник Львівського державного університету внутрішніх справ. Серія психологічна, 2017. Вип. 1. 143–151 с. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Nvldu_2017_1_18.
2. Бєлова О.В. Ембодімент-підхід та ембодімент-пізнання: досвід вивчення й перспективи. Слобожанський науковий вісник. Серія: Психологія. № 1. С. 7-11. URL: DOI https://doi.org/10.32782/psyspu/2024.1.1
3. Важливі навички в період стресу: ілюстроване керівництво: Копенгаген: Європейськийрегіональний офіс Всесвітньої організації охорони здоровя; 2020. Ліцензія CC BY-NC-SA3.0 GO.
4. Вірна Ж.П. Психологія особистісної події : [навч. посібник]. Луцьк : Східноєвропейський національний університет імені Лесі Українки, 2016. 148 с.
5. Задорожна А. С. Теоретичний аналіз проблеми самоактуалізації особистості у психологічних наукових підходах. Науковий вісник ХДУ Серія Психологічні науки. № 3. 2024. С. 30- 37. URL: DOI 10.32999/ksu2312-3206/2024-3-4
6. Костюк Ю. Ф. Теоретико-методологічні засади дослідження ПТСР у психологічній науці. Наукові записки Національного університету «Острозька академія», серія «Психологія». № 17. С. 21- 27. URL: DOI: 10.25264/2415-7384-2024-17-21-27
7. Крапива М. С., Литвиненко О.О. Зв’язок долаючої поведінки із залежністю як неконструктивною формою реакції на стрес. Слобожанський науковий вісник. Серія: Психологія. 2024. № 1. С. 85-8. URL: DOI https://doi.org/10.32782/psyspu/2024.1.15
8. Науменко Г., Жук А., Янчук Т. Важливі навички в період стресу. досвід проведення навчання груповому курсу управління стресом для дорослих самодопомога. Психосоматична медицина та загальна практика.  Т. 8. № 2. 2023. С. URL: https://doi.org/10.26766/pmgp.v8i2.427
9. Орап М. О. Скурський Т. Я. Вплив комунікації між лікарем та пацієнтом на ментальне здоров’я в процесі одужання. Особистість у кризових умовах та критичних ситуаціях життя: матеріали IX Всеукраїнської науково-практичної конференції (22-23 лютого 2024 року / за ред.: Кузікової С. Б., Вертеля А.В / Сумський державний педагогічний університет імені А.С. Макаренка. Суми : Вид-во СумДПУ імені А.С. Макаренка, 2024. С. 136-137.
10. Особистість як суб’єкт подолання кризових ситуацій: психологічна теорія і практика : монографія / за ред. С. Д. Максименка, С. Б. Кузікової, В. Л. Зливкова. Суми : Вид-во СумДПУ імені А. С. Макаренка, 2017. 540 с.
11. Паловскі Ю. О. Значущі кореляти позитивного психічного здоров'я у структурі психологічного благополуччя особистості. Вісн. Нац. ун-ту оборони України. № 4 (74). С. 96-105 
12. Пророк Н., Запорожець О. Основи реабілітаційної психології: подолання наслідків кризи. Навчальний посібник. Том 2. Царенко Л. ред.. Київ: Організація з безпеки таспівробітництва в Європі; 2018: ст. 164-175. https://www.osce.org/files/f/documents/a/c/430829.pdf
13. Психологія стресу та стресових розладів : навч. посіб. Уклад. О. Ю. Овчаренко. Київ : Університет «Україна», 2023. 266 с. URL: https://uu.edu.ua/upload/Nauka/naukovi_vydannia/psihologija_stresy_2023_compressed.pdf
14. Реуцька О. М. Складні життєві ситуації та соціально-психологічні ресурси їх подолання. Соціально-психологічні ресурси особистості в екстремальних умовах : матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції), м. Київ, 19 квітня 2024 р. Львів – Торунь : Liha-Pres, 2024. С. 71 – 76.
15. Титаренко Т. М. Психологічне здоров’я особистості: засоби самодопомоги в умовах тривалої травматизації : монографія. Кропивницький : Імекс-ЛТД, 2018. 160 c
16. Толкунова І., Терещенко Л. Самоактуалізація особистості як чинник збереження її психологічного здоров’я. Теорія і методика фізичного виховання і спорту. 2021. №4. С. 81–86.
17. Шульга Д.М. Психологічний аналіз поняття «асертивність» у працях вітчизняних та зарубіжних науковців. Науковий вісник Львівського державного університету внутрішніх справ (серія психологічна). № 1 . 2024. С. 90-96. URL: DOI https://doi.org/10.32782/2311-8458/2024-1-13
18. Lazorko O., Virna Z. Empirical referents of healthcare workers' professional safety. International Journal Of Psychology. John Wiley & Sons Ltd. V. 58. 2023. Р. 832-832.
19. Lazorko O., Dzhahupov H., Abramciow R., Symonenko S. Postmodern openingsThe Phenomenon of Security Within the Socio-Psychological Knowledge in the Era of Postmodernism. Postmodern openings. 13 (3). 2022. Р. 180-200.